报送单位：佛山金融监管分局
案例办理人：邓俊杰、黄思诗
一、案情简介
消费者钟某某于2007年1月在某人寿保险公司投保了重大疾病保险，保额10万元。2025年8月，其因腰部疼痛前往医院就诊，经检查被诊断为主动脉夹层（B型），随后接受了胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术等血管介入手术治疗。
9月，钟某某向保险公司提出理赔遭拒，理由是其所接受的手术方式不符合保险合同条款中关于“主动脉手术”的约定。条款明确规定，须为“开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的病损主动脉血管切除、置换、修补术”，而钟某某接受的是介入手术治疗，未进行开胸或开腹操作。
钟某某则认为该条款内容已不适应现代医疗技术的发展趋势，且其手术方式属于当前治疗主动脉疾病的通行医疗手段，要求保险公司按重疾标准赔付10万元，双方协商未能达成一致。
佛山金融监管分局指引双方向佛山市保险纠纷人民调解委员会提出调解申请。佛山市保险纠纷人民调解委员会受理案件后，安排调解员分别向双方了解情况并组织双方进行沟通。
钟某某提供了广东省高级人民法院公众号转载的央视《法治在线》栏目内容，其中提及类似介入手术在佛山地区司法实践中已被认可属于重大疾病保障范围，其认为应按重疾标准赔付。保险公司则认为保险合同经双方签署确认成立，具有相应法律效力，双方均应严格按照合同约定履行。
调解员依据《中华人民共和国保险法》第三十条关于“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，以及《健康保险管理办法》中关于“保险公司不得以被保险人在合同约定的疾病诊断标准之外的其他诊断标准为由拒绝给付保险金”的精神，指出条款内容若明显滞后于医学实践，应考虑到医学技术的进步及司法裁判趋势作从宽解释。
经过多次沟通解释，双方最终达成一致，保险公司一次性向钟某某支付重疾保险金10万元，并签署调解协议。
二、案例点评
本案的核心争议在于传统保险条款对治疗方式的限制与医学技术进步之间的冲突。保险公司依据合同字面定义拒赔虽有其依据，但实质上剥夺了被保险人享受现代医疗技术的权利，有违保险补偿初衷。调解员精准援引《保险法》不利解释原则及健康保险相关管理规定，结合司法实践中认可介入手术的裁判趋势，对滞后条款作出从宽解释，既维护了消费者的合理理赔诉求，也平衡了契约公平与民生保障。
三、消费提示
消费者在投保后务必仔细阅读条款，重点关注“保险责任”和“责任免除”部分，特别是对疾病定义、手术方式等具体描述要有清晰了解，如有异议可在犹豫期内及时提出。部分保险产品条款更新滞后，消费者可优先选择条款明确涵盖现代医疗技术的产品。
